EADV - Lid worden

items met een * zijn verplichte velden!

Vul hieronder uw gegevens volledig in:

ik schrijf mij in als:^* lid €120,- relatielid €60,- donateur

donateur voor een bedrag van:

Het lidmaatschap wordt aangegaan voor één kalenderjaar.
Opzeggen is mogelijk tot 2 maanden voor het eind van het jaar via de mail naar eadv@eadv.nl.

1. Uw persoonlijke gegevens

Achternaam:^*

Voorletters:^*

Titel:

Geboortedatum:^*

Geslacht:^* man vrouw

Straat:^*

huisnummer:^*

Postcode:^*

Woonplaats:^*

Land:^*

E-mail privé:^*

Telefoon privé:^*

Telefoon werk:^*

Telefoon mobiel:

Fax:

Bank- of girorekening:^*

Vindt u het goed dat EADV uw naam en adres verstrekt aan derden
die ons (financieel) ondersteunen en onze belangen dienen?

Goedkeuring: nee ja

2. Uw registratie en getuigschriften

Bent u in Nederland opgeleid als verpleegkundge dan wel praktijkondersteuner: nee ja

Bent u geregistreeerd als verpleegkundige dan wel praktijkondersteuner: nee ja

BIG-registratienummer:

Cursistnummer:

Zoja, behaald in (jaartal):

SSSV-getuigschrift behaald: nee ja

Cursusnummer van uw getuigschrift:

post HBO diabetesverpleegkundige: nee ja

zo ja, behaald in (jaartal):

post HBO praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk: nee ja

zo ja, behaald in (jaartal):

3. Uw werkgever

Naam huidige werkgever :

straat / postbus:

huis / postbus nummer:

postcode:

plaats:

Adres van de locatie waar u werkzaam bent:

straatnaam / postbus:

huis / postbus nummer:

Postcode:

woonplaats:

Uw e-mail adres:

Uw functie:

CAO-sector:

Anders namelijk:

Met EADV kennis gemaakt via::

Actiecode:

Lid worden

INLOGGEN